글
214. GERIATRIC TRAUMA
* head injury
사망률이 높으며 특히 동공이완과 근육이 신전상태인 경우에는 예후가 더욱 불량하다
혼수상태가 7일 이상 계속되면 의식이 회복될 확률이 없는 반면, 젊은 연령에서는 7일
간 혼수상태라도 50%에서 의식을 회복할 수 있다.
응급실 내원 당시에 의식장해가 있는 고령자는 예후가 불량하여 약 65%가 사망.
* chest injury
flail chest : 젊은층은 인공호흡기에 의한 호흡치료가 꼭 필요하지 않지만,
65세이상의 고령자는 반드시 인공호흡기에 의한 호흡처치가 필요하다.
* spinal injury
척수손상 후 2년간 생존할 확률 : 노령자는 59%, 젊은 연령은 95%이다.
central cord syndrome : 노령자는 41%에서 보행이 가능, 젊은 연령은 97% 가능.
* fx
hip joint의 골절이 가장 빈번히 발생한다.
노령자의 고관절 골절 : 조기에 수술하여 고정하고 가능하면 조기운동이 중요.
*** Brain Edema
Vasogenic edema
: Protein rich edema fluid crosses a defective BBB ( Trauma )
to raise the levels of water & sodium in brain tissue expansion.
Cytotoxic edema : caused by membrane pump failure that result from
ischemia in which CBF falls to levels insufficient to maintain
ionic homeostasis
The increase Tissue Water : 3 types
1. Neurotoxic : cellular origin
2. BBB : Traumatic edema : extracellular
3. Ischemic : Cellular origin
215. HEAD INJURY
ANATOMY AND PHYSIOLOGY
Salp : 구성: 1) skin
2) subcutaneous tissue
3) galea
4) areolar tissue
5) pericranium
* galea와 pericranium사이는 loose tissue이고 bl. supply가 좋기 때문에
subgaleal hematoma가 호발한다.
Skull
cerebral contusion과 contrecoup injury는 orbital roof, sphenoid wing,
petrous apex같은 불규칙한 면에 인접하여 호발한다.
Brain
. intracranium volume : 1900ml (평균)
. brain weight : 1300-1500g (80% of cranial volume)
. falx cerebri : cerebral hemesphere를 양분
tentorium cerebri : supratentorial hemesphere와 brainstem & cbll으로 양분
. gray matter : nerve cell과 connecting dendrite로 구성
white matter : axon과 myelin sheath로 구성
CSF
. ependymal lined ventricle에서 0.35ml/min or 500ml/24hr으로 생성
. pathway
lat. ventricle -> foramen of Monro -> 3rd ventricle -> aqueduct of Sylvius
-> 4th ventricle -> foramina of Luschka & Magendi -> basal cistern
-> arachnoid villi에서 흡수.
. 역할 : 1) cushion & buffer
2) metabolite와 chemicals의 운송
Cerebral blood flow
. CBF ; 50ml/100g/min
gray matter : 75ml/100g/min
white matter : 25ml/100g/min
. brain은 C.O의 15%와 산소소비의 20%를 차지한다.
* autoregulation : brain은 autonomous bl. flow를 조절하는 intrinsic
property를 가지고 있다.
. association factor ;
1) Pco2 : hypercapnia-> cerebral vasodilatation
hypocapnia-> cerebral vasoconstriction
2) Po2 : hypobaric O2->뇌혈류를 증가
hyperbaric O2->뇌혈류를 감소
. cerebal perfusion pressure(CPP)
1) 평균 : 45-160mmHg
2) mean systemic arterial pressure (SAP) - mean intracranial pressure(ICP)
PATHOLOGY & PATHOPHYSIOLOGY
Intracranial pressure
* Monro-Kellie theory
두개강내 용적이 고정되어 있으며, 두개강내 용적을 구성하고 있는 혈액, 뇌실질과
뇌척수액의 세 요소들중 하나가 증가하면 나머지 요소들의 용적이 감소하므로써
보상하게되고, 아니면 두개강내압이 상승하게 된다.
B. 혈압이 증가하면 뇌의 탄력성이 떨어져 곡선의 기울기가 더 가파르게 올라가고
반면에 스테로이드와 만니톨은 뇌부종을 감소시켜 뇌의 탄력성을 증가시키므로써
곡선의 기울기를 낯추게한다.
C. 두개종괴 병소가 뇌실과 지주막하 공간이 감소된 상태에서도
지속적으로 증가하면 뇌척수액의 평형용적이 감소되고 곡선은 좌측으로 이동하고
이전보다 작은 용적의 증가에도 압력의 급격한 증가를 초래한다.
Herniation
1) uncal H.
. 동측 3rd N. compression -> ipsilateral fixed, dilated pupil
. pyramidal tract compression : contralateral motor weakness
2) central H.
. transtentorial downward displacement of both hemesphere & basal nuclei
. agitation-> progressive loss of consciousness
. Cheyne - Stokes respiration
bilateral corticospinal tract involvement-> bilateral motor weakness
progression-> decorticated rigidity
3) cingulated H.
. lateral H. of cingulate gyrus across & under the falx
. bl. vessle compression -> cerebral ischemia -> edema & ICP increasing
4) post. fossa H.
. coma state -> cardiac & respiratory arrest
Diffuse injury
1) concussion injury
. blunt한 head impact에 의한 일시적인 의식소실로써(수초에서 수분)
RAS impairment에 기인하며 대개 신경학적 후유증은 없다.
2) diffuse axonal injury
. impaction때 신경섬유의 tearing 또는 shearing에 의해 발생
. axonal injury의 정도는 impact당시의 두부에 가해진 힘의 방향, 세기, 기간에
따라 결정
. MRI상 대뇌의 점상출혈 소견을 보이며 CT상 특별한 소견은 보이지 않지만
혼수상태가 계속되거나 cerebral dysfuntion 증상이 일어난다.
. 예후 : 30-35% mortality
Focal lesion
1) skull fx
. 분류 : @ linear, depressed
@ open, close
. basilar skull fx
# 주로 temporal bone의 petrous portion을 involve하며
longitudinal fx가 많다.
Sx : 1. ecchymosis in the mastoid region (Battle's sign)
2. hemotympanium, otorrhea
3. periorbital ecchymosis (raccon's eyes)
4. 1,2,7,8 N. deficit
2) contusion
. location : subfrontal cortex, frontal pole, ant. temporal lobe에 호발
. 뇌실질에 다양한 크기의 작은 출혈을 나타내며 입원치료가 원칙
. contusion area 주위에 edema가 있으며 지주막 출혈이 있을 수 있다.
3) EDH
. 주로 middle meningeal artery의 tearing에 기인
. 80%정도에서 skull fx 동반
. CT ; lenz shape의 high density
. 치료 : 의식 변화가 있거나 CT상 midline shift가 3mm이상
--> 수술 요함.
4) SDH
. acceleration-deceleration mechanism에 기인한 bridging vein의 tearing
. 주로 cerebral convexities에 호발
. brain atrophy를 가진 노인층은 vein의 길이가 더 길고 쉽게 tearing이 된다.
. CT : 초승달 모양의 high density
. mortality : 60% (4시간 이내에 수술하면 사망률이 30%로 낮아진다)
5) ICH
ASSESSMENT
Hx
# 호흡, 의식손실의 기간, injury mechanism과 기간, 의식명료기간등등.
V/S
# BP증가가 ICP증가를 반영하지만 다음과 같은 경우 hypotension을 유발
!) profound bl. loss from scalp laceration
2) infant or small child with a relatively small circulating bl. volume
N/E
# Glasgaw Coma Scale
-> most important factor in neurologically assessing head-injured pt
@ GCS에 따른 head injury 분류
mild : 13-15
moderate : 9-12
severe : 8 or less
1) eye opening
-> reticular activating center 관여
2) verbal response
3) motor response
abnormal flexion : decorticate response
abnormal extension : decerebrated response
no response : hypotonia, flaccidity -> suggest loss of medullary function
* flaccidity : spinal cord injury도 의심해야 한다.
# pupil ; enlarging pupil과 의식소실은 oculomotor n. compression과 동반된
uncal herniation을 고려해야 한다.
# brainstem injury를 살펴볼수 있는 신경학적 검사
1) corneal reflex : 5, 7 N. involvement
2) oculocephalic response( doll's eye)
3) oculovestibular response( ice water calorics)
Diagnostic tests
1) simple X-ray
A. C-spine x-ray : cervical cord injury
B. skull x-ray : @ fx @ foreign body
# occipital fx ; contrecoup frontal lobe contusion을 고려
fx across mid. meningeal a. groove -> EDH를 고려
2) CT
Ix ; 1. 지속적인 의식소실
2. 임상적으로 신경학적인 악화
3. focal한 신경학적 또는 mental status의 deficit
4. 혈관손상이 의심되는 skull fx
3) lab
CBC, e', glucose, ABGA, U/A, coagulation parameters, bl. cross matching
DISPOSITION & MANAGEMENT
1) mild & moderate head injury
Ix of adm. : 1. persisting decresed level of consciousness
2. deterioration in neurologic function
3. focal neurologic deficit
4. seizure
5. penertrating injury
6. open & depressed skull fx
# seizure : phenytoin 18mg/kg , 25mg/min with BP monitoring
# 일정 시간 간격을 두고 의식상태, 동공의 크기, 생체징후, 사지의 움직임에
대하여 경과관찰을 해야한다.
2) severe head injury
Priciple : 1. airway유지와 mechanical hyperventilation
2. intubation 할때는 ICP 유지 위해 sedation이 필수.
3. cervical spine injury--> nasotracheal intubation.
4. Paco2를 28-32mmHg로 유지
5. hypoperfusion은 CPP를 감소시키고 cerebral metabolism을
악화시키기 때문에 B.P유지가 중요하다.
Tx : 1. head elevation
2. BP contol with hyperventilation
3. diuretics
. mannitol : 20% mannitol 1gm/kg
혈장과 ECF간의 농도차에 의한 이뇨작용을 유발
# rapid infusion
-> focal deficit, unequal pupil, GCS상 6이하
4. phenytoin : 18mg/kg, 20mg/min
extracerebral hematoma, intraparenchymal hematoma, contusion
5. surgical approach : 5mm 이상 midline shift, depressed skull fx
"TALK & DETERIORATE" Syndrome
. definition : 수상직후 인지능력이 있다가 48시간 이내
severe brain injury condition으로 악화되는 증후군
. severe head injury의 10-20%를 차지한다
. Dx : CT scanning
. EDH, SDH, ICH등의 70-80%를 차지하는데 rapid Dx & OP가
transtentorial herniation을 예방하는데 효과적이다
Seizure
. immediate S. : traumatic neuronal depolarization
little morbidity
. early S. : 첫 1주안에 발생한 것을 말하며
focal cerebral contusion, ICH, hypoxia 때문에 생긴다.
. late S.
. Tx : phenytoin loading at 18mg/kg
Pitfall to avoid in the assessment & Mx of the head injured pt.
1) decreased level of consciousness to alcohol or drug
2) lucid interval에 환자를 discharge시키는 경우
3) cervical fx, spinal cord injury의 진단을 간과하는 경우
-> 두부외상이 의심되면 반드시 immobilization.
4) 적절한 airway를 유지 못하는 경우
5) talk & deteriorate syndrome을 간과하는 경우
Px
. severe head injury : 35% mortality
# 예후인자 : initial GCS score
1) acute SDH (GCS 3-5) : 75% mortality, 10% recovery
2) lesion s￣ mass lesion (GCS 6-8) : 10% mortality, 70% recovery
3) 양측성 동공반응이나 oculocephalic response가 없는 경우
-> 75% mortality
Delayed traumatic problem
1) postconcussion syndrome
2) delayed posttraumatic CSF leakage
3) delayed posttraumatic seizure
개요
외상으로 사망하는 환자의 50-60 %가 두부손상에 의한다.
두부손상의 기전
(1) 일차적인 뇌손상
(2) 호흡장애와 순환장애에 의한 뇌의 저산소증으로 인한 이차적인 뇌손상
따라서 뇌손상이 의심되는 경우 외상 초기부터 신경외과적인 수술을 시행하기 이전에
호흡처치 및 순환처치가 선행되어야 한다.
Head injury에서 관심을 가져야 할 사항:
(1) Cx-Spine injury 동반
(2) Coma의 가역적 원인을 항상 고려: (Hypoglycemia, Narcotic overdose)
해부학적 구조.
1) 두피와 두개골
두개골 : 전두골, 측두골, 후두골, 두개기저골
2) 뇌척수막 (meninges)
-경막, 지주막, 연막으로 구성되어 있다.
-경막 ( dura mater) : meningeal artery--> epidural hematoma (EDH)
지주막 (arachnoid) : bridging vein ---> subdural hematoma (SDH)
연막 (pia mater) : subarachnoid hemorrhage (SAH)
3)뇌 (brain)
-두개강내의 80 %를 차지
- 뇌의 구조와 기능
4) 천막 (tentorium)
-supratentorial components :
infratentorial components
-tentorial herniation
5) 뇌척수액 (CSF)
Cerebral perfusion pressure (CPP) = mean arterial Pressure - ICP (두개내압)
두개강 내에는 brain(80%)과 CSF(8%),혈액 등으로 채워져 있는 데
이 일정한 두개강내 용적에 출혈 및 뇌부종 등으로
두개강내 내용물이 증가하면 ICP가 상승하고
그 결과 뇌혈류가 감소하여 뇌의 저산소증을 유발하고 또한 뇌조직을 압박하면
tentorial herniation등이 일어나서 의식소실 및 혈압상승, 맥박감소 등의 증상이 나타나다.
Flow rate : 0.4 ml/min
두부손상의 병리기전
* KICP = VCSF + VBlood + VBrain
*두부손상시 Cb Edema 가 발생하는 기전
(1) Alterating in the permeability of BBB
--> Na+, serum Protein, water 등이 Extracellular space로 빠져 나간다.
이러한 ECF volume 증가로 ICP가 상승.
(2) Systemic Salt & Water retention.
Aldosterone & Vasopressin 분비증가
--> Salt & Water retention
(3) Cytotoxic theory
Trauma--> Hypoxic insult to Brain
--> ATP dependent Sodium Pump 파괴.
--> Cell 내 Na+ 농도 증가 하게 되고
Osmotic balance를 맞추기 위해 Water가 같이 Cell내로 들어간다.
--> Intracellular space 증가
--> Cb. Edema 발생
* Blood component (vascular bed)에 대한 영향.
Brain Injury -> Hypercarbia (PaCO2 ↑) --> Cb vasodilatation-->ICP ↑↑
↘ Hypoxia --> 2ndary Brain damage.
* Brain herniation
(1) Uncal Herniation :
동측 III nerve 압박 --> ipsilateral fixed, dilated Pupil
Pyramidal tract 압박 --> contralateral weakness
때로는 반대측 Pyramidal Tract 압박 --> ipsilateral weakness
(2) Central Herniation
#정의: Transtentorial downward displacement of both Hemisphere & Basal Nuclei.
#의식변화--> 처음에는 Agitation -->점점 의식소실.
Cheyne-Stokes Respiration
bilateral Corticospinal Tr involvement--> bilateral muscle weakness
점점 herniation이 진행되면 Decorticated rigidity.
(3) Cingulate Herniation
# 정의: lateral Herniation of the cingulate gyrus across & under the falx.
# Blood vessel 압박 --> Cb ischemia --> Edema 및 ICP 상승이 더 진행.
(4)Posterior fossa Herniation
# Upward Herniation via Tentorium.
Downward Herniation via Foramen Magnum.
#Coma에 빠진후 곧 Cardiac & Respiratory Arrest에 빠진다.
두부손상의 평가 :
-증증의 두부손상시 관찰해야 하는 소견
A. 임상적 소견
1. 병력 및 사고력
- 사고경위, 사고현장에서의 환자상태와 자세
2. Vital Signs
-vital signs를 이용한 뇌손상 유무의 판정
-두부손상에 의하여 쇼크가 발생하는 경우
( 두부손상에서는 Peripheral shock이 잘 유발되지 않는다.)
3. 신경학적 검사
- 간단한 신경학적 검사
(1) 의식상태 평가
(2) 동공검사 : 동공크기, 동공반사, 동공 움직임
(3) 편 측의 사지마비나 약화
(1)의식상태의 평가
-환자의 상태가 중증인 경우는 AVPU 척도에 의한 간단한 신경학적 검사를 시행하고
나중에 정확한 신경학적 검사를 시행한다.
의식상태의 평가는 GCS (Glasgow Coma Scale)가 가장 많이 이용된다.
GCS를 사고현장, 응급실 및 병실 등에서 계속적으로 평가하고
의식의 악화를 조기에 인지해야 한다
AVPU 척도에 의한 의식상태 분류.
A : Alert (의식이 명료)
V : response to Verbal order ( 언어지시에 반응)
P : response to Pain (틍증자극에 반응)
U : Unresponse (통증자극에도 무반응)
(2) Pupil 검사 ( Brain Stem 기능검사)
-동공의 크기, 대광반사 (pupil size, light reflex)
-안구 운동
(3) 편 측의 사지마비나 약화. (lateralizing sign)
-사지에 통증을 가하면서 양측사지의 운동성을 관찰한다.
-SOL ( Space Occupying Lesion )-intracranial hematoma를 의미.
(4)증증의 두부손상을 예시하는 소견
B. 방사선과 검사
1. 단순 반사선 촬영
-skull series, Waters' view
2. Brain CT scan
-두부손상이 의심되는 환자에게는 모두 Brain CT scan을 시행해야 하고
중증의 두부손상 환자일수록 조기에 시행해야 하며,
반드시 환자의 호흡 및 순환상태가 안정된 후에 시행해야 한다.
-두개강내 SOL이 의심되는 소견이 나타나는 경우에는
응급으로 Brain CT scan을 시행해야 하고
Brain CT scan상 SOL이 발견되지 않더라도
의식상태가 지속적으로 불량한 경우 ( GCS <8 ) 에는 초기 촬영후 24시간 내에
재 촬영하여 delayed hematoma 및 Brain swelling 등을 확인해야 한다.
3.MRI
두부손상의 분류
1. 두개골 골절
-선상골절, 함몰골절, 기저골골절, 개방성골절, traumatic CSF fistula.
-traumatic CSF fistula
진단 방법
(1)glucose-oxidase test paper ( Tes tape) 콧물과 CSF를 감별하는 방법
(2) 귀나 코에서 유출되는 혈액을 filter paper에 1 방울 떨어뜨려
"double ring sign " 유무를 관찰.
합병증
meningitis ( 20 %에서 발생 )
치료
head elevation 15-30°
prophylactic antibiotics : controversial
수상후 3 주후에도 계속 CSF가 유출되면 수술을 시행.
2. 광범위 손상.
(1)뇌진탕 (Cb concussion)
-일시적으로 뇌신경기능이 소실된 두부손상으로 일정한 시간경과후에는 정상으로 돌아온다.
-신경학적 검사상 특별한 소견을 발견할 수 없으며, “lateralizing sign"이 나타나면
다른 뇌손상을 의심해야 한다.
-대부분의 뇌진탕 환자는 의식이 명료해진 후에 집으로 귀가해도 좋으나,
다음 경우는 입원하여 24시간의 관찰을 요한다.
입원관찰을 요하는 뇌진탕
(1)의식소실이 5분 이상 지속된 경우
(2)기억장해 기간이 5분 이상인 경우
(3)12세 이하의 소아환자
(4)구토나 경련이 지속되는 경우
(5)의식이 명료해지지 않는 환자
(2) Diffuse Axonal Injury (DAI)
-뇌조직의 미세한 손상이 광범위하게 발생하는 손상, 일명 뇌간손상으로 명명되기도 한다.
-임상적으로 혼수가 수일에서 수주간 계속되며,
Autonomic dysfunction(고열, 고혈압, 발한)의 증상이 동반되기도 한다.
-진단
CT상 특별한 병변이 보이지 않으면서 혼수상태가 지속되거나,
Decerebrate rigidity, Decorticated rigidity가 나타난다.
MRI상 대뇌의 white matter, BG, Brain stem, lateral Ventricle wall에서
점상출혈소견을 보인다.
-치료 : 외과적 수술처치는 필요 없으며 두 개강내압조절과, 합병증 방지가 필요하다.
-예후 : 35-50 %에서 사망.
3. 국소적 손상
(1)뇌좌상 (Cerebral Contusion )
-뇌실질에 한 개부터 여러 개로 다양한 크기의 미미한 출혈을 나타내는 손상.
-의식장해가 비교적 오래 나타나며, 손상위치에 따라 국소적인 신경기능마비가 나타날 수 있다.
-치료 : 입원을 원칙으로 하며, 대부분 수술적 처치를 시행치 않는다.
(2)Epidural hematoma (EDH)
-원인 : middle meningeal artery & vein의 파열.
-EDH의 임상적 소견
1. Lucid interval 후의 의식소실
2. 의식이 점차 악화되는 경우
3. 반대측의 사지마비와 동측의 동공이상 ( 산동과 고정)
4. 간혹, 동측의 사지마비와 동측의 동공이상 ( 산동과 고정)
-Tx : 양이 많아 의식의 변화가 있거나, CT상 정중선 전이가 3 mm 이상인 경우,
수술적 처치를 시행하며, 사고후 수술까지의 소요시간이 짧을수록 예후가 양호하다.
- 10- 20 % 가 사망.
(3) Subdural hematoma (SDH)
-원인 : Bridging vein의 파열
-사망률 : 60 %
4시간 이내에 수술하면 사망률이 30%가 되나
4시간 이후에 수술하면 사망률이 80-90 %로 된다.
(4)Subarachnoid hemorrhage ( SAH)
-bloody CSF, meningeal irritation이 나타나다.
(5)Intracerebral Hematoma(ICH)
두부손상의 치료
A. 응급처치
-초기의 처치는 ATLS의 ABC's 순서에 입각하여 기본적인 치료부터 시행한다.
-두부손상 환자의 응급처치 단계
*ABC's : 생명유지에 필수적인 응급처치 단계로,
기도확보 및 경부고정, 순환처치 등을 시행
-응급으로 사용하는 항경련제
Management
1) Prehospital
1. airway 유지 :
: Jaw thrust & Oropharyngeal airway
Endotracheal Intubation
Cricothyrotomy : facial trauma가 심해 Intubation이 불가능할 때.
# 14 needle cricothyrotomy면 충분.
2. Cx-spine 고정 (Cx-collar)
3. IV therapy with N/S at a keep-open rate infusion.
4. ICP 조절:
1) Diuretics( Lasix, Mannitol ),Steroid의 사용은 논란의 대상이 되고 있다.
2)Hyperventilation: 초기치료의 핵심.
5. Facial Trauma 환자를 이송할 때
* 만약 Cx-spine Fx가 없고 의식이 Alert하면 Sitting Position을 취하여
Blood를 Basin에 받게 한다.
* 만약 Cx-spine complaints가 있고 의식이 없으면
--> Neck을 고정한 다음 옆으로 혹은 Prone position으로 이송하여
Blood가 자연적으로 Drainage 되도록 한다.
환자가 매우 combative하고 Irritable하면 Hypoxemia를 고려해 봐야 한다
--> 이때는 O2를 주입하면서 다시 한번 확인한다.
2) Emergency Department.
1. Pt 가 응급실에 들어오면 다시 한번 신경학적 검사, Airway 유지확인,
Cx-spine 상태를 확인한다.
2. Cx-spine lat view( Cx1-T1이 보이도록)를 check하고 필요 하면
Cx-spine AP, Open mouth odontoid view를 check한다.
3. 두부손상만 있으면 N/S or H/S을 slow rate infusion
다른 손상이 동반되어 있거나 hypovolemia 소견이 있으면
--> fluid replacement as for Hypovolemia.
4. 환자가 ED에 들어서자마자 F-catheter 및 N-G tube를 삽입해 준다.
5. Cb edema 치료 및 IICP 조절.
(1) Hyperventilation
PaCO2를 25-30 mmHg로 유지시킨다.
(2) Diuretics
1.Mannitol
-작용 : 혈장과 ECF간의 농도 차에 의한 삼투압 차에 의하여 이뇨작용을 유발.
-20% mannitol 0.25-1 gm/kg ---> then 20 gm q 6 h.
-ICP를 계속 감시하면서 smaller repetitive doses ( 0.18-0.25mg/kg)로 주입하는 것이
더 효과적이고 Cx을 예방할 수 있다.
(하루 총 투여 량이 10 gm/kg/day를 초과하지 않도록)
2. 10% Glycerol
-작용 ICP강하작용
-75%는 호기중에 CO2로 배출되며 13 %는 소변으로 배출된다.
따라서 혈장 삼투압은 증가시키지만 이뇨작용은 경미하다.
-투여방법 : 0.5gm/kg infusion ( 10 % glycerol 200 ml over 30-60 min)
50% glycerol을 0.5g/kg 비율로 경구투여 (over 1min)
정맥주사로 투여 시에 혈중 Na+ 및 혈당치가 상승하므로
Na+치와 혈당치가 높은 환자에게는 가급적 경구로 투여하는 것이 바람직하다.
3. lasix
Mannitol 사용후 rebound effect로 일부에서는 Lasix IV를 더 좋아한다.
3) steroid
두부외상후 효과가 입증되지 않았지만
초기에 10mg Iv--> 4mg q 6-8 h & decreasing dose over the next 5-7 days
4) Barbiturate Therapy
Barbiturate : ICP 감소시키는데 효과적이다. ICP 감시장치가 필요.
-작용: 뇌산소대사 대사를 저하시키고 뇌혈관을 수축시켜 뇌혈류를 감소.
-체내에서 대사되지 않고 모두 소변으로 배출된다.
-투여방법 : 초기에 thiophental을 2-8 mg/kg (보통 4mg/kg)를 50-100mg씩 나누어 IV
초기주사후 3-5 mg/kg/hr로 infusion하면서 ICP를 25mmHg로 유지.
-주의사항 :
투여 중에 혈압변화( 혈압하강), EKG 변화, ICP변화에 주의를 기울여야 한다.
투여 중에 Cerebral Perfusion Pr.를 70mmHg 이상으로 유지하도록 하고
PaCO2가 30mmHg이하로 내려가지 않도록 주의한다.
6. Seizure control
Diphenylhydantoin IV in a standard loading dose
--> 다음에 maintenance theraphy
Status epilepticus 일 경우는 Valium을 IV.
그래도 seizure가 조절되지 않으면 Phenobarbital을 주입한다.
7. Other Injury를 검사.
1) Chest- Pneumothorax, Hemothorax, Pulmonary contusion, Ribs Fx
2) Pelvis
3) Extremities
4) Abdomen :
Head injury, drug or Alcohol intoxication등으로 의식상태가 떨어져 있는 경우에는
DPL ( diagnostic peritoneal lavage)이나, CT검사를 시행한다.
8. 1) Brain CT Scan
mainstay of diagnostic study
2) MRI
subacute SDH 발견에 효과적
9. ICP를 감소시키기 위한 치료를 집중적으로 해도 빨리 악화되는 경우에는
Burr Holes을 뚫는다.
3) Disposition
입원해서 관찰해야 할 경우
1. 10분이상 의식소실
2. Skull Fx
3. 퇴원해서 돌봐 줄 보호자가 없을 때
4. Sx이 계속해서 진행 될 때
5. 약물중독이나 알콜 중독 되어 있으면서 두부손상 있을 때
6. Child abuse
두부손상 후 퇴원조치시 다음과 같은 소견이 나타나면 즉시 응급실을 찾도록 해야 한다.
1. Analgesics로 조절되지 않는 심한 두통
2. Personality나 Behavior 이상
3. Drowsiness가 더 심해지거나 잠에서 깨어나지 않을 떄( 환자를 2시간마다 깨워 본다)
4. 3회이상 Vomiting
5. Pupillary inequality
6. 팔다리 사용에 이상이 있거나 보행에 이상이 있을 때
7. Generalized seizure가 발생.
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