쭈쭈봉 끄적거림

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XIV. 전염성 질환(Infectious disease)

목차

I. Bacterial Meningitis

II. Pyogenic Brain Abscess

III. Subdural Empyema

IV. Spinal Epidural Abscess

V. Tuberculous Meningitis

VI. Cryptococcal Meningitis

VII. Other Fungal Meningitis

VIII. Neurocysticercosis

IX. Viral Meningitis

X. Viral Encephalitis

XI. Neurosyphilis

XII. AIDS

XIII. Slow Viruses and PML

I. Bacterial Meningitis

가. 발생기전(Pathogenesis)

(1) 혈행성 전이(Hematogenous): Sepsis, Cardiac or Pulmonary Infectious에서

(2) 직접 전파(Direct Extension): Sinusitis, Otitis Media, mastoiditis, Skull Fx, NS Op.

나. 진단(Diagnosis)

(1) Brain CT or MRI

(2) CSF Tapping

(가) Cloudy, PML leukocytosis(대개 수천개이상), Low Glucose Profile(≦ 1/2 of Blood Sugar Level)

(나) OB C/S, AFB C/S, Indian Ink Preperation

(다) Capsular Polysaccharide Ag(Pneumococcus, Meningococcus, H. influenza)

(라) IICP or Focal Neurologic Sign → Brain CT and IV Mannitolization

(3) Blood Culture: Positive Rate < 50%

(4) Search for Parameningeal Infection Focus

(가) CXR, Mastoid View, PNS View, Simple Skull, Echocardiography

(5) Diagnostic Pitfall

(가) Partially Treated Bacterial Meningitis or Pneumococcal Meningitis → Overwhelming Phase에는 Lympho Dominant Pleocytosis가 가능.

(나) 영아기, 노년층에서는 수막자극 징후가 잘 안나올 수 있고, 패혈증으로 진행하지 않도록 주의해야한다.

다. Common Etiologic Agents

(1) Age Group에 따라

(2) Predisposing Factor에 따라

라. 일반적인 치료

(1) Septic Shock에 빠지지 않도록

(2) Fluid Balance: Avoidance of Dehydration and Overhydration

(3) SIADH에 주의

(4) Cerebral Edema: Mannitolization with or without Steroid

(5) Seizure: Bacterial Toxin, Cerebritis, Infarction, Fever, Fluid or Electrolyte Imbalance 등의 가능성을 고려하여야

(6) 그 외의 합병증

(가) DIC: Meningococcal → Heparinization을 해야

(나) Hydrocephalus: 발병 1-2주

(다) Subdural Effusion

1) 영유아에서 2주정도 후에

2) recurrent fever, HA, vomiting, lethargy, fontanelle bulging시 의심해야

3) Subdural Tapping을 한 후에 Shunt나 Drainage를 해야

(라) Cortical Venous Thrombosis: 발병 1-2주에

(마) Sensorineural Hearing Loss in Children → Early Steroid Tx.의 Ix.

마. 항생제 치료

(1) 일반적 고려사항

(가) Culture결과를 기다리지 않고 경험적인 투약을 한다.

(나) 대개 2주 이상(열이 떨어지고 최소 1주 이상) 투여한다.

(다) G(-) Bacilli가 의심될 때에는 최소 3주 이상 투여한다.

(라) 투여 2-3일 후에 CSF F/U, 그 뒤에는 5-7일 후에 F/U한다.

(마) Parameningeal Infection Focus를 찾아서 치료한다.

(바) 신장기능에 따른 용량조절을 할 것.

바. 항생제의 선택

(1) Initial Tx. of Bacterial Meningitis

(2)Treatment of Bacterial Meningitis of Known Cause

사. Intrathecal Antibiotics Therapy

(1) G(-) Meningitis(Pseudomonas or Actinobacter): Aminogylcoside

(2) Staphylococcal Meningitis: Bacitracin

(3) Enterococal Meningitis

아. Corticosteroid Therapy

(1) Childhood Meningitis에서 Dexamethasone 0.15㎎/㎏ q6hr(처음 4시간 안에)

(2) Cerebral Edema가 의심되는 severe meningitis

II. Pyogenic Brain Abscess

가. Pathogenesis

(1) Venous spread from otitis, mastoiditis, PN Sinusitis, orbital cellulitis(25%)

(2) Hematogenous(metastatic) from lung, infective endocarditis, dental procedure(25%)

(3) Penetrating head trauma, neurosurgery(25%)

나. Location of Brain Abscess

다. Pathophysiology

(1) Cerebritis Stage

(가) 처음 4-9일

(나) Brain CT상에서 low density center만 보이고 enhancing ring은 뚜렷하지 않음.

(다) ABTs로 쉽게 치료가 되고 surgery로는 치료가 되지 않는 단계

(2) Encapsulation Stage

(가) Brain CT상에서 well enhancing ring이 보인다.

(나) surgery로만 치료가 된다.

라. 원인균: different from bacterial meningitis

(1) Streptococcus (60 - 70%): S. viridans, enterococcus, Ղ-hemolytic streptococcus

(2) Bacteroides

(3) Enterobacteria: Proteus, Klebsiella, E. Coli (20 - 40%)

(4) S. aureus in trauma, postop (10 - 15%)

(5) Pneumococcus, Meningococcus, H. inf: rare

마. 진단

(1) Infection Sign이 없는 경우가 많다.(Afebrile in 50%)

(2) CSF Tapping은 위험하므로 반드시 할 필요는 없다

(3) Superinfection인 경우도 있다.

(4) Brain CT

(가) Diagnosis of choice

(나) 비교적 thin smooth wall의 ring-enhancement가 low-density center를 둘러싸고 있음.

(다) Bone Setting으로도 반드시 찍어서 mastoid, sinus를 살펴야.

(라) 너무 일찍 찍으면 cerebritis stage라서 잘 보이지 않을 수 있다.

바. 치료

(1) 항생제

(가 )적어도 6-8주 이상 투여한다. 투약은 앞 Page 표를 참조.

(나) cerebritis만 있거나, multiple abscess, 3cm미만의 작은 abscess 등은 항생제만으로 control한다.

(2) 뇌압조절이 필요한 경우

(가) Steroid

1) dexamethasone 16-24 ㎎/day #4 or #6로 쓰고 1-2주에 걸쳐 tapering

2) wall의 형성을 지연시키고 조영증강을 덜 되게 하므로 F/U brain imaging시 염두에 두어야 한다.

(나) Mannitol 1.0 - 1.5 g/㎏ IV over 20-30 minutes

(3) Anticonvulsant: 통상적으로 DPH를 사용하는 것이 좋다.

(4) 수술 Indication

(가) large size (2 - 6 ㎝) with thick capsule

(나) severe IICP with clinical deterioration

(다) no response in medical therapy

(5) 치료시작 후 2주 내에는 3-5일 간격으로 비교적 자주 CT를 F/U 하라.

III. Subdural Empyema

가. 대개 중이염, 부비동염, 두개외상, 뇌수술 후 등에 생긴다.

나. fever나 leukocytosis가 없는 경우가 있을 수 있다.

다. 급격히 진행하는 neurologic deficit를 보인다.

라. 절대로 lumbar puncture를 하지 말고 Brain CT보다는 Brain MRI로 진단한다.

마. Absolute surgical indication임.

바. 항생제는 emperical하게 사용하고 술후 3주이상 지속한다.

IV. Spinal Epidural Abscess

가. Clinical Presentation

(1) severe low back pain & local tenderness

(2) radiculopathy → myelopathy

(3) febrile in acute stage

(4) asymptomatic in chronic stage

나. Etiology: S. aureus, Enteric G(-) rods, Aerobic streptococcus

다. Diagnostic Test

(1) MRI: diagnosis of choice

(2) Myelography: CT와 함께 하면 most sensitive test.

(3) CSF tapping: abscess를 puncture하지 않도록 주의하라

라. Treatment

(1) Surgery

(가) Acute stage에는 쉽게 drainage되나 chronic stage에는 op.가 필요함.

(나) 가능한 한 빨리 할수록 좋다.

(2) 항생제 치료

(가) oxacillin 2g IV(40㎎/㎏ in children)

(나) vancomycin 1g IV(20㎎/㎏ in children)

(다) gentamicin 1㎎/㎏ IV or IM or ceftriaxone 2g IV if G(-) rod suspected

V. Tuberculous Meningitis

가. Diagnositic Clues

(1) Subacute, Progressive, Consciousness Deterioration

(2) Focal Neurologic Deficits

(가) Cranial Nerve Palsy: by basal exudates

(나) focal infarction: by vasculitis

(다) tuberculous granuloma

(라) radiculomyelitis: sensory sx., paraparesis, sphincter change

(3) CSF Tapping

(가) low glucose, high protein, lympho-dominant pleocytosis(25-500개/㎣)

(나) pellicle formation: by high protein content

(다) AFB culture & smear: single detection rate = 20% → 반복 검사 시 75%가 (+)

(라) PCR(polymerase chain reaction)

(4) 다른 곳에 TBC의 병변이 있는 경우가 많다.

(5) SIADH가 흔히 동반된다.

(6) Brain Image

(가) communicating hydrocephalus

(나) dense basal cisternal enhancement

(7) 감별진단

(가) partially treated bacterial meningitis

(나) cryptococcal meningitis

(다) carcinomatous meningitis

(라) neurocysticercosis

(마) syphilitic meningitis

(바) mumps, lymphocytic choriomeningitis 등 viral meningitis

나. 치료

(1) 원칙

(가) 적어도 3가지 이상의 약제를 병용한다.

1) INH + RFP + PZA or EMB + SM

(나) 적어도 18 - 24개월 이상 투여한다.

(다) larger doses than those in pulmonary TBC

(라) steroid사용에 주저하지 않는다.

(마) 퇴원이후의 CSF F/U은 보통 1-2개월, 6개월, 2년 뒤에 실시한다.

(2) 투여용량

(가) 처음 8-12주간은 INH, + RFP + EMB or PZA + SM

1) INH(100㎎T, 50㎎C)

가) 15 - 20㎎/㎏/day, 보통 600㎎/day.

나) Pyridoxine deficiency가 올 수 있으므로 Vitamin B6 50㎎을 병용한다.

2) RFP(150㎎C)

가) 보통 600㎎/day로 사용.

나) Orange Color Urine이 나옴.

3) EMB(400㎎T)

가) 25㎎/㎏/day. 보통 800 - 1200㎎을 사용함.

나) optic nerve dysfunction을 일으킬 수 있으므로, basal visual acuity 및

color vision test를 시행한다.

4) PZA(250㎎T)

가) 20 - 25㎎/㎏/day로 3회 나누어서 준다. 보통 500㎎ tid로 사용.

5) SM(1g vial) IM qd(×5/wk)

가) vestibulocochlear 및 renal toxicity가 있으므로 basal audiometry를 시행하고 2-3개월만 투여할 것.

(나) 그 뒤 1년 반 - 2년간은 INH + RFP + EMB로 사용.

1) INH 600㎎(10㎎/㎏/day) + RFP 400㎎ + EMB 800㎎(15㎎/㎏/day)

(3) Hepatotoxicity during antiTBC medication

(가) INH > RFP > PZA > EMB

(나) Basal OT/PT의 2-3배 정도까지는 그대로 경과를 관찰한다.

(4) Toxicity of AntiTBC Drugs

(5) Steroid Therapy의 Indication

(가) IICP

(나) Vasculitis의 치료 및 예방

(다) Basal Exudates의 흡수를 위해

1) dense enhancement in Brain CT Scan

2) cranial nerve palsy

3) very high CSF protein, spinal block or arachnoiditis

VI. Cryptococcal Meningitis

가. 특성

(1) Candida, Aspergillus, Coccidiodes Imitans 등과 함께 CNS involve하는 몇 안되는 fungal pathogen이다.

(2) 감염성이 거의 없다.

(3) 면역 억제시나 AIDS환자에서 빈도가 높다.

(4) 50 - 70%에서는 predisposing factor가 없는 경우도 있다.

(5) chronic meningoencephalitis 형태로 주로 오고 parenchymal lesion은 드물다.

나. 진단

(가) Symptoms and Sign

1) resembling TBC meningitis(hydrocephalus, cranial n. palsy, focal infarction-like lesion in MRI

2) frequent visual loss due to direct optic nerve invasion or papilledema

(나) CSF Profile

1) lympho-dominant pleocytosis(<500), decreased glucose, elevated protein

2) Indian Ink Stain(60%)

3) Culture(90%)

4) Cryptococcal Polysaccharide Ag by latex agglutination(90%)

5) 10% KOH smear for usual fungus

(다) Treatment

1) Amphotericin B + 5-Fluorocytosin 병용요법

가) 서로 synergistic effect를 보이므로 적어도 6주 이상 병용 투여 후 상태가 안장되면 5-FC로 maintain한다.

나) serum Ag titer < 1:32, CSF Ag titer < 1:8 및 smear(-)를 목표로 한다.

2) Amphotericin B의 부작용

가) systemic: fever, chill, headache, anorexia, nausea, vomiting, hypotension

나) renal toxicity

다) BM suppression

라) IV phlebitis

마) idiosyncratic: shock, arrest, AF, acute hepatic failure, thrombocytopenia

VII. Other Fungal Meningitis

VIII. Neurocysticercosis and Other Parasitic CNS Infestation

가. Introduction

(1) CNS Parasite Infestation

(가) NCC: Taenia solium의 larvae

(나) Paragonimiasis: Paragonimus Westermani

(다) Sparganosis: spirometra의 larvae

(2) Clinical Features of NCC

(가) parenchymal type: seizure, focal neurologic deficit

(나) meningobasal(racemose) type: meningitis, hydrocephalus

(다) ventricular type: obstructive hydrocephalus

나. Diagnosis

(1) ELISA(serum and CSF) in NCC

(가) parenchymal type에서는 (-)일 수도 있음.

(나) praziquantel 치료후에도 일시적으로 titer가 상승되며, 수개월이 지나야 titer가 감소함.

(2) Brain Imaging

(가) NCC

1) small round cyst with or without ring enhancement

2) calcifications

3) mass effect with surrounding edema

4) enlarged cistern and ventricle

(나) Paragonimiasis

1) soap-bubble like calcifications in parieto-occipital areas

(다) Sparganosis

1) enhancing nodule in corticomedullary junction

2) white matter degeneration

3) ipsilateral ventricular enlargement

다. Treatment of NCC

(1) Praziquantel: 50㎎/㎏/day for 15 days

(2) Albendazole: 15㎎/㎏/day for 3-10 days

(3) Treatment for seizure, brain edema, hydrocephalus

(4) Surgery

(가) V-P Shunt: moderated to severe hydrocephalus

(나) direct excision: enlarging / compression 4th ventricular cyst

IX. Viral Meningitis

가. Etiology

(1) mumps: most common in underdeveloped country

(2) enterovirus(polio, echo, coxackie): most common in developed country

(3) Lymphocytic choriomeningitis virus(LCM), Herpes Simplex type 2, Arbovirus, HIV, Adenovirus etc

나. 진단

(1) Benign course

(가) 감기 몸살 기운 뒤에 headache, neck stiffness, nausea, vomiting이 있고 대개 2주내에 호전됨.

(2) CSF profile

(가) lympho-dominant, normal glucose, normal or slightly elevated protein

(3) Brain Imaging: 대개 normal

다. Treatment: supportive care and good prognosis

X. Viral Encephalitis

가. Etiologic Agent

나. Diagnosis

(1) Clinical Features

(가) parenchymal involvement의 증거가 있다.

(나) seizure

(다) focal neurologic deficit

(라) deterioration of consciousness, mentality, personality

(마) mumps는 benign하나, H. simplex, Japanese B Encephalitis, Eastern Equine Encephalitis 등은 치사율이 높다.

(바) TORCH(toxoplasma, rubella, CMV, HSV) 로 묶어서 가장 흔한 congenital infection중의 하나임

(2) CSF profile

(가) 거의 viral meningitis와 유사함.

(3) Brain Imaging

(가) Diffuse brain swelling(collapsed ventricle)

(나) focal high signal intensity

(다) Herpes simplex encephalitis에서는 focal HSI or petechial hemorrhagic lesion in termporal lobe가 특징적.

(4) EEG

(가) 보통 diffuse slowing으로 보임,

(나) PLEDS(periodic lateralizing epileptiform discharges) 이 특징적으로 HSE에서

다. Treatment

(가). supportive care of seizure, brain edema

(나) 검사가 나오기 전이라도 임상적으로 encephalitis가 의심되면 Acyclovir(Zovirax)를 10.0-12.5 mg/kg IV q8hr로 사용하고 확진이 되면 10-14일 정도 투여한다.

(다) AIDS환자에서 Encephalitis(CMV가 가장 흔함)이 의심되면 Gancyclovir를 5.0㎎/㎏ IV q12hr로 사용하고 14-30일정도 사용한다. 만약에 듣지 않으면 Foscarnet를 60㎎/㎏ IV q8hr로 14일 정도 사용한다.

XI. Neurosyphilis

가. Introduction

(1) Treponemal Pallidum infection에 의함.

(2) Syphillis의 2ndary or 3ry stage에 5-25%에서 CNS infection이 됨.

(3).1년 이상 경과 시에는 모든 환자에서 CSF tapping을 해보는 것이 좋다.

나. Classification of neurosyphilis

(1) Asymptomatic: CSF abnormality만 나오고 증상이 없는 경우

(2) Symptomatic

(가) Meningovascular(inflammatory): early stage(보통 2년 내에 생긴다)

1) meningitis

2) cerebrovascular

3) spinal cord syndrome

(나) Parenchymal(destructive): late onset(5-10년간 잠복 후에)

1) general paresis

가) chronic encephalitis form으로 감염 후 10-20년만에 생김.

나) progressive dementia, personality change

다) seizure, neurologic deficit → bed-ridden이 됨.

2) tabes dorsalis

가) myelitis form으로 감염 후 10-50년만에 생김.

나) dorsal column(특히 thoracic or lumbosacral) involve가 현저함.

다) classic triad

① L/E의 lancinating(tabetic) pain

② sensory ataxia: wide-based high stepping gait. Romberg Test(+).

③ voiding difficulty: bladder sensation loss

라) 기타 임상양상: DTR소실, Argyll-Robertson pupil, optic atrophy, Charcot's Joint, Ulcer in pressure point

3) taboparesis

4) Gumma: ABTs sensitive mass lesion in brain or spinal cord

5) Ocular: uveitis, optic neuritis, progressive optic atrophy

6) Otic: sensorimotor hearing loss

(다) Congenital

다. CSF abnormalities in Neurosyphilis

라. Treatment

(1) Aqueous penicillin G: 4백만 units IV q4h for 14 days

(2) Procaine penicillin G: 2.4백만 units/day IM + probenecid 500 ㎎ PO qid for 14 days

(3) Benzathine penicillin G: 2.4백만 units IM weekly for three doses.

(4) Tetracycline, 500㎎ PO qid for 30 days or Erythromycin 500㎎ PO qid for 30 days in PCN Allergic Patient

마. F/U CSF Tapping

(1) 6개월마다 한번씩 2년간 F/U을 해주어야 함.

(2) 보통 6개월 내에 C/C는 정상화되고 1년 정도면 protein도 감소한다.

(3) VDRL titer는 F/U에서는 계속 높을 수 있다.

XII. AIDS

가. Acute Infection: 대개는 증상이 없으나 가끔 증상이 발현된다.

(1) acute encephalopathy

(가) confusion, memory loss, mood disorder etc.

(나) reversible

(2) acute aseptic meningitis

(가) headache, neck stiffness, photophobia

(나) arthralgia, maculopapular rash

(3) Isolated Cranial Neuropathy or Acute ascending or transverse myelitis

나. Chronic Infection

(1) AIDS dementia complex

(가) severe immunosuppression된 환자의 30%에서 나타남

(나) subcortical dementia

(다) frontal lobe releasing sign, tremor, cogwheel rigidity, UMN sign, myoclonus 등이 나타날 수 있다.

(라) Brain Imaging상 ventricular enlargement with atrophy cortex

(2) Chronic Meningitis with cranial neuropathy(5,7,8번)

(가) HIV-associated myelopathy( = Vacuolar Myelopathy)

(나) SCD와 유사하다.

(다) painless spastic paraparesis with dorsal column involvement

(3) Peripheral Neuropathy

(4)

(가) subacute L/E weakness with or without back and radicular pain

(나) DTR(-), voiding sx.(+)

(다) CSF pleocytosis (poly-dominant pleocytosis > 500)

(라) ↑ protein, normal or mildly decreased glucose

(마) 1/2에서 CMV culture(+)

(바) .Gancyclovir or Foscarnet로 치료함.

다. Diagnosis

(1) HIV seropositive

(2) CSF pleocytosis (poly-dominant pleocytosis > 500)

(3) ↑ protein, normal or mildly decreased glucose

(4) CD4 counts < 200

라. Treatment

(1) AZT(azidothymidine = zidovudine) 200㎎ 6 times/day PO or 1.5㎎/㎏ q4-8hr IV

(2) Didanosine(ddl) 300㎎ bid + Zalcitabine(ddC) 0.75㎎ tid

마. Schematic Diagram of HIV-related neurologic diseases

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XIII. Slow Viruses and PML

가. Creutzfeldt-Jakob Disease(CJD)

(1) dementia, ataxia, myoclonus

(2) distinctive EEG

나. Subacute Sclerosing Panencephalitis(SSPE)

(1) occurs in childhood

(2) myoclonic seizure + ataxia + visual impairment

(3) anti-measles Ab(+) in CSF

다. Progressive Multifocal Leukoencephalopathy(PML)

(1) papovavirus JC에 의하여 생긴다.

(2) white matter demyelination(leukoencephalopahty)

(3) 수개월 내로 진행하여 사망에 이른다.