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I. 두통의 분류 및 진단
II. 두통의 문진
III. 이학적 및 신경학적 검사
IV. 편두통(migraine)
V. 긴장성 두통 (tension-type headache)
VI. 군집성 두통(cluster headache)
VII. chronic daily headache
VIII. cranial and facial neuralgia
I. 두통의 분류 및 진단
크게 일차성 두통과 이차성 두통으로 구분되며, 일차성 두통에는 편두통, 긴장성 두통, 군집성 두통 등으로 분류할 수 있다(Table 1).
Table 1. The IHS classification system
A. Primary headache disorders
1. Migraine
1.1 Migraine without aura
1.2 Migraine with aura
1.3 Ophthalmoplegic
2. Tension-type headache
2.1 Episodic tension-type headache
2.2 Chronic tension-type headache
3. Cluster headache and chronic paroxysmal hemicrania
3.1 Cluster headache
3.1.1 Episodic cluster headache
3.1.2 Chronic cluster headache
3.2 Chronic paroxysmal hemicrania
4. Miscellaneous headaches unassociated with structural lesion
4.1 Idiopathic stabbing headache
4.2 External compression headache
4.3 Cold stimulus headache
4.4 Benign cough headache
4.5 Benign exertional headache
4.6 Headache associated with sexual activity
B. Secondary Headache disorders
5. Headache associated with head trauma
6. Headache associated vascular disorders
7. Headache associated with non-vascular intracranial disorder
8. Headache associated with substances or their withdrawal
9. Headache associated with non-cephalic infection
10. Headache associated with metabolic disorder
11. Headache or facial pain associated with disorder or the cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures
12. Cranial neuralgias, nerve trunk pain and deafferentation pain
13. Headache not classifiable
II. 두통의 문진
1) 두통의 발생(onset)
- 갑자기, 서서히, 점차 호전 혹은 악화, 항상 일정 한지 여부.
- 발생연령, 외상 후 발생 여부, 주산기 발생 여부, 발열 동반 여부, 격렬한 운동 시 동반되는 지 여부 등
2) 두통의 위치
(1) 편두통(migraine) - 일측성, 반구성으로 통증 발현 시마다 아픈 쪽이 바뀔 수 있으
나, 한쪽이 더 많은 경우가 많다. 성인 편두통의 경우에도
20-30%는 양측성.
(2) 군집성 두통(cluster headache) - 거의 항상 편측성인 통증. 한쪽 눈과 눈 주위, 측두부와 인접부위의 통증.
(3) 긴장성 두통(tension-type headache)- 60%에서 양측성. 대개 양측 전두부, 후두부 혹
은 띠를 두른 모양.
(4) 기질성 원인에 의한 두통 - 국소적 통증을 나타낼 수 있다.
예) 눈 주위 통증은 눈의 병변을, 안면 통증은 삼차 신경통 시사
※50% 이상의 뇌 종양 환자들이 두통이 있고, 그중 80%가 종양이 있는 쪽의 통증임.
3) 지속시간
(1) 4-72 시간 - 대부분의 편두통 (72 시간 이상의 편두통의 경우 status migrainousus
라고 함)
(2) 15-180 분 - 전형적인 군집성 두통(10 분에서 수 시간까지)
(3) 5- 20분 - 대부분의 paroxysmal hemicrania(1분에서 120분까지)
(4) 30분에서 7일 - 전형적인 발작성(episodic) 긴장성 두통
※기질적 원인에 의한 두통인 경우 특징적인 기간이 없다.
4) 빈도(frequency) 및 발현시간(timing of attacks)
얼마나 자주 발생하는지, 지난 6개월간 가장 길게 두통이 없었던 기간은 어느 정도 인지, 월경주기와 연관성이 있는지, 특정한 시기와 연관성(주말, 휴일, 스트레스 후 이완 시 발생 여부)
(1) 편두통 - 불규칙하게 발생하거나, 월경주기에 맞게 혹은 특정한 시간적 연관성(주말,
휴일, 스트레스 후 이완 시) 을 보임
(2) 발작성 군집성 두통(episodic cluster headache) - 전형적인 경우 규칙적인 양상을 보
이며, 밤이나 낮에 비슷한 시간에 재발하며, REM sleep 시기의 환자가 통
증으로 깨기도 함.
(3) 발작성 긴장성 두통 (episodic tension-type headache) - 한 달에 15번 이내 재발(15번
이상인 경우 chronic TA).
※ 발현 시간(timing of attacks)을 아는 것이 예방에 도움이 됨
- menstrual migraine 은 perimenstrual period 에 NSAIDs를 쓰는 것이 예방효과를 보임.
- nocturnal cluster headache은 취침 전 ergotamine을 투여하면 예방될 수 있음.
- 기질적 원인에 의한 두통의 경우 발작적이거나, 매일 발생, 혹은 계속적으로 지속될 수 있고, 다른 일차성 두통의 일반적 발생 양상과는 다른 양상을 보임.
5) 두통의 정도(severity)와 질(quality or nature)
(1) 두통의 정도
- 편두통- moderate to severe
- 긴장성 두통 - mild to moderate
(2) 두통의 질
편두통 - throbbing or pulsatile
군집성 두통 - deep, boring, or piercing, 때때로 빨갛게 단 부지깽이로 눈 안을 쑤시는 듯한 느낌.
긴장성 두통 - dull, band-like, vice-like
뇌종양에 의한 두통- 긴장성 두통과 유사
ruptured aneurysm or AVM headache - 지속적이고 강렬하며, aching or throbbing pain
6) 동반증상
오심이나 구토, photo/phono/osmophobia, scotomata, conjuctival injection, lacrimation nasal congestion, rhinorrhea, miosis, facial sweating, nuchal rigidity, 감각이상이나 마비, 의식장애, 발열 등
7) 유발 (precipitating)또는 증가(aggravating) 요인
(1) 편두통 - 월경, stress, relaxation after stress, 피로, 과다 혹은 과소 수면, 식사 거르
기, 날씨변화, 높은 습도, 높은 고도, 반짝이는 불빛에 노출, 커다란 소음, 향수
나 향료, 체위 변화, 신체 활동, 기침.
10%에서는 음식도 한 요인이 될 수 있다 ( 초왩릿, 치즈, 알콜 음료(특히 빨간포
도주), 감귤류 과일, monosodium glutamate, nitrate, aspartate 를 함유한 음식)
(2) 군집성 두통 - cluster period 동안의 알콜 섭취(특히 섭취 후 30분 이내 잘 발생), 눕는 것도 군집성 두통을 유발.
(3) 긴장성 두통- daily stress
c.f. headache from brain tumor - 격심한 활동, 체위 변화, 몸을 굽히거나, 기침 시
aneurysmal rupture - 혈압을 상승시킬 만한 격렬한 활동.
8) 경감요인(ameliorating factors)
(1) 편두통 - 어둡고 조용한 방에 움직이지 않고 누워 있기(휴식), 수면, STA 압박, 2nd
and 3rd trimesters of pregnancy, with the onset of menopause
(2) 군집성 두통 - 똑바로 앉기, 활발한 활동에 매달리기
(3) 긴장성 두통 - 이완, 휴식, 수면
(약물에 의한 효과도 물어 보는 것이 좋다)
9) 사회력(social history)
(1) 결혼여부, 가족관계, 교육, 직업, 취미, 교우관계
(2) 중요한 생활의 변화- 결혼, 이혼, 별거, 새 직업 여부, 은퇴, 가족중의 사망
(3) 일과 관련된 스트레스 - 직장에서의 다툼, 고용 형태, 약물이나 유해물질에의 노출,
니트로 글리세린(군수공장)이나 일산화탄소에의 노출여부
(4) 수면 습관 - 수면 무호흡 여부 등.
(5) 다른 습관들 - 음주 여부, 흡연, 카페인, 혹은 금지된 약물 복용여부
10) 가족력 (family history)
(1) 편두통- 50-60%정도의 환자의 부모에서 편두통이 있다.
c.f. familal hemiplegic migraine
(2) 긴장성 두통 - 40%에서 가족력이 있다.
(3) 군집성 두통 - 같은 가족 내에 발병하는 경우는 드물다.
11) 두통에 대한 과거의 병력
- 과거의 치료에 대한 반응
- 과거 치료 약물의 용량 및 투여 기간
- 약물에 의한 효과 및 부작용
III. 이학적 및 신경학적 검사
1) vital signs
폐와 심장 등에 대한 이학적 검사
- carotid and vertebral Artery 의 bruit 에 대한 청진
- 머리와 목의 촉지 - 통증 유발점, 압통 부위, 종양, 멍, 혹은 두꺼워진 혈관 촉지
- TM-joint 의 압통 여부, 움직임 감소, 비대칭 여부
2) 신경학적 검사시 눈 여겨 봐야 할 항목
유두부종 (papilledema)
뇌막 자극징후(meningeal irritation sign)
국소적 신경학적 이상
※ thickened or nodular TA, diminished or absent TA pulsations, reddened , tender scalp nodules, necrotic lesions of the scalp or tongue - giant cell arteritis
Horner's syndrome (ptosis and miosis)- 경동맥 혹은 두 개내 병변 뿐 아니라 군집성 두통, chronic paroxysmal hemicrania 에서도 관찰될 수 있다.
IV. 편두통
1) 편두통의 증상 발현 단계
Phase I: premonitory phase - 두통전 수 시간에서 수 일전
Phase II: main attack, 15%에서 aura 동반
Phase IIA: aura phase
Phase IIB : headache phase
Phase III: headache resolution phase
2) Premonitory phase
주로 mood 나 behavior의 변화
: elation, irritability, depression, hunger, thirst or drowsiness
편두통 환자의 60%까지에서 나타남
전조증상 여부 와 상관없이 모든 편두통 환자에서 발생.
개인별로 증상이 다를 수 있으나, 한 개인에서는 일정할 수 있으므로 편두통 일기를 쓰는 것이 도움이 될 수 있다.
3) Phase IIA: 전조증상(aura)
positive or negative phenomena
15% 의 환자에서 동반됨
대개 5-20 분간 지속되고 60분 이내에 끝남.
※ 대표적 전조 증상들
시각적(visual) : flashing jagged lights, fortification spectra, or visual blurring or loss
감각(sensory) : 핀이나 바늘로 얼굴이나 사지를 찌르는 듯 함.
운동기능(motor) : 위약이나 운동 실조 양상
언어(language) : words finding or using difficulty
뇌간기능장애(brainstem disturbance) : vertigo or double vision
4) Phase IIB: 두통
전형적으로는 일측성의 박동성 (throbbing or pulsating) 이며, 중등도에서 심한 정도 까지로 신체 활동에 의해 악화되는 두통임.
밤과 낮 모두 발생할 수 있으나, 아침에 일어날 때 발생하는 경우가 흔함.
성인에서는 4-72 시간 지속. 소아에서는 2-48시간 지속.
5) Phase III: 관해기(resolution phase)
두통이 약해지면서 피곤해지고, 예민해지거나, 무관심해지고, 집중력이 떨어지고, 두피의 압통이 생기거나 기분이 바뀜.
6) formal diagnostic criteria
(1) 전조증상이 없는 편두통(migraine without aura (common migraine))
- 적어도 일생 중 다섯 번 이상의 발생이며
- 4-72 시간의 두통 발생
- 두통의 성격이 다음 중 2가지 이상을 만족
- 일측성
- 박동성(pulsating)
- 중등도부터 심한 정도까지(moderate to severe) 강도
- 일상적 신체 활동에도 악화
- 다음 중 1 가지 이상이 동반
- 오심(nausea)
- 구토(vomiting)
- photophobia
- phonophobia
- 기질적 질환의 증거가 없을 때
(2) 전조증상이 있는 편두통(migraine with aura(classic migraine))
- 적어도 일생 중 2 번 이상 발생하며
- 아래 중 3 가지를 나타낼 때
- 한 가지 혹은 이상의 완전히 가역적인 전조 증상
- 4분 이상 지속되는 전조증상
- 60 분 이내로 지속되는 전조 증상
- 전조증상후 무증상기 60분 이내에 발생하는 두통
- 기질적 질환의 증거가 없을 때
7) migraine variants
basilar migraine
ophthalmoplegic migraine
retinal migraine
familial hemiplegic migraine
CADASIL(Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)
migraine with white matter abnormalities
8) 편두통의 치료
(1) 예방 치료
beta-blockers
calcium-channel blockers
antidepressants: TCAs and SSRIs
serotonin antagonists
anticonvulsants
cyproheptadine
pizotifen
riboflavin (Vitamin B2)
※ 장기간 예방치료가 필요한 경우
- 두통 때문에 일상생활의 장애가 뚜렷한 경우 (예) 한 달에 2번 이상의 발작으로 3일이
상의 장애가 발생하는 경우)
- 급성기 약물 치료가 금기가 되거나 , 부작용이 심하거나, 효과가 없는 경우
- 급성기 약물이 과용된 경우
- 지속적인 신경학적 이상을 유발할 수 있는 두통(예) familial hemiplegic migraine등
의 특수한 상황인 경우
(2) 급성기(두통 발생시) 치료
simple and combination analgesics, and NSAIDs
ergotamine and dihydroergotamine(fewer SE, intranasal, IM, SC, IV 투여 가능)
selective 5-HT1 agonists (triptans)- sumatriptan, second generation triptans
opioids
* adjuctive treatment - nause and vomiting 이 심할 경우
- metoclopramide, promethazine, ondansetron
V. 긴장성 두통 (tension-type headache)
1) 정의 및 임상 특성
prodrome 혹은 aura가 없다.
통증은 경도부터 중등도의 강도
대부분의 환자가 양측성 두통, 10-20%에서 일측성 두통을 호소
통증의 부위가 변함(전두부, 측두부, 후두부, 혹은 두정부가 각각 혹은 함께 아픔)
때때로 머리띠를 두른 것과 같은 통증 호소
목이나 턱관절의 불편감을 호소하거나 T-M joint 문제가 동반되는 경우가 있음
trigger points
두통 외에 편두통에서 보이는 것과 같은 다른 동반 증상은 대개 없다.
긴장성 두통도 일상 생활에 지장을 줄 수 있으나, 평균적으로 편두통에 비해서 그 정도가
작다.
편두통에 비해 일상적 신체 활동에 의해서는 별로 영향을 받지 않는다.
2) 긴장성 두통의 분류
아래와 같은 발작성(episodic) 과 만성(chronic)으로 구분된다(Table 2)
Table 2. Episodic tension type headache
A. At least 10 previous headache episodes fulfilling criteria B-D listed below. Number of days with such headache < 180/year (<15/month)
B. Headache lasting from 30 minutes to 7days
C. At least two of the following pain characteristics:
1 Pressing/tightening (non-pulsating) quality
2 Mild or moderate intensity( may inhibit, but does not prohibit activities)
3 Bilateral location
4 No aggravation by walking stairs or similar routine physical activity
D. Both of the following:
1 No nausea or vomiting (anorexia may occur)
2 Photophobia and phonophobia are absent, one but not the other is present.
Table 3. Chronic tension-type headache Diagnositc criteria
A Average headache frequency > 15days/month (180days/year) for > 6 months fulfilling criteria B-D.
B At least two of the following pain characteristics
1 Pressing/tightening quality
2 Mild or moderate severity (may inhibit but does not prohibit activities)
3 Bilateral location
4 No aggravation by walking stairs or similar routine physical activity.
C Both of the following:
1 No vomiting
2 No more than one of the following: nausea, photophobia, phonophobia.
3) 긴장성 두통의 발병 기전
아직까지 정확한 기전이 밝혀지지는 않았으나, 이전에는 지속되는 근육의 수축에 의한 것으로 생각되어져 왔으나 근래에는 신경세포의 이상 민감성(sensitivity) 와 pain facilitation 에 의한 것으로 생각되어지고 있음.
4) 긴장성 두통의 치료
(1) psychophysiological therapy
- reassurance, counselling, stress management, relaxation therapy, biofeedback
(2) physical therapy
- modality treatments - heat, cold packs, ultrasound, electrical stimulation
- stretching, exercise, traction 등을 통한 자세교정
- trigger point injection or occipital nerve block
- 규칙적인 운동계획; stretching, balanced meals, and adequate sleep
(3) 약물치료(pharmacotherapy)
acute treatment
- anlalgesics(aspirin, acetaminophen), NSAIDs, muslce relaxants
preventive treatment
- TCAs, SSRIs
VI. 군집성 두통(cluster headache)
1) 임상양상
최소한 다섯 번의 격심한 일측성, 안구, 안구 아래, 측두부 통증으로
치료하지 않으면 15-180분간 지속되는 통증 발생
결막충혈, lacrimation, nasal congestion, rhinorrhea, forehead and facial sweating, miosis, ptosis, 혹은 eyelid edema 중 하나의 증상
2일에 한 번 혹은 하루에 6-8 회의 전형적인 빈도
2) epidemiology
prevalence 0.09-0.4%
M> F (4.5-6.7:1.0)
mean age at onset 27-31 years
3) 치료(treatment)
acute attacks
oxygen -10L/min for 15 mins
sumatriptan SC injection
dihydroergotamine
ergotamine
topical local anaesthetics - lidocaine 4-6% nasal drop(1ml)
prophylactic pharmacotherapy
ergotamine, methysergide maleate, calcium channel blockers(verapamil), lithium
carbonate, corticosteroids, sodium valproate, capsaicin, indomethacin
VII. chronic daily headache
1) 분류
일차성
Headache duration > 4 hours
Transformed migraine
Chronic tension-type headache
New daily persistent headache
Hemicrania continua
Headache duration < 4 hours
Cluster headache
Chronic paroxysmal hemicrania
Hypnic headache
Idiopathic stabbing headache
이차성
2) transformed migraine
- 이전에 IHS criteria 의 편두통에 해당하는 병력
- 편두통의 빈도가 증가하고 심한 정도가 감소하는 뚜렷한 임상양상의 변화시기가 있음
- 두통의 지속시간 외에는 IHS criteria 의 진단 기준에 맞는 편두통이 동반됨
VIII. cranial and facial neuralgia
1) trigeminal neuralgia
(1) 원인
- decreased facial sensation : intracranial aneurysms, giant cell arteritis, intracranial
tumors, dental mandibular malignancy, Cranial malignancy
- normal facial sensation : idiopathic, multiple sclerosis, dental pathology, dental
procedures
(2) 통증의 성질
paroxysmal, sudden lancinating, electric lightening pain
(3) 통증의 분포
mandibullar > maxillary > ophthalmic branch
(4) 통증유발점
mentum, 입술 위, 광대뼈, 구강 안쪽 등
(5) 원인
unknown, (vascular compression?)
(6) 치료
- 약물 : carbamazepine, valproic acid, baclofen, clonazepam, gabapentin
- ablative procedures : alcohol or glycerol injection, gasserian galglion or
retrogasserian injections, radiofrequency or percutaneous bulbar
gangliolysis, microvascular decompression.
2) glossopharyngeal neuralgia
(1) 통증 분포 : IX and sensory distribution of upper fibers of X nerve.
throat, tonsilar area, posterior tongue, larynx, nasopoharynx, pinna of
the ear 등.
(2) trigger : 삼키기, 기침, 웃음, 말하기, 씹기
(3) 원인 : vascular compression, peritonsilar infections, oropharyngeal malignancy,
skull base lesions
3) postherpetic neuralgia
(1) 정의 : Herpes zoster 감염에 의한 피부 박탈 후 발생되는 통증.
(2) 분포 : 일측성 ophthalmic or maxillary divisions of the trigeminal nerve, or at the
occipitocervical junction.
(3) 위험인자: 연령( 75%에서 70세 이상에서 발병), DM, ophthalmic location for the
eruption, immunological compromise
4) occipital neuralgia
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