Thoracic Trauma
Thoracic Trauma
1) Rib fracture
* nonpenetrating chest trauma의 절반 이상을 차지하는 가장 흔한 외상
* clinically : tenderness
bony crapitus
ecchymosis & muscle spasm
* X-ray : chest PA & rib series
single rib fracture의 경우 약 50%가 initial X-ray에서 발견 안됨
* 1-3th ribs : relatively well protected
9-12th ribs : more mobile at the anterior end
이런 이유로 상기부위에서는 골절이 흔하지 않다
어린이에서 elasticity가 높기 때문에 골절이 적게 일어난다
* 2개 이상의 골절 : internal injury의 가능성이 높다
7개 이상의 골절 : 50%에서 intrathoracic injury
* elderly or pulmonary diseases가 있는 환자
: atelectasis or pneumonia are well developed
daily ambulation and deep breathing
* chest binder, belt 등 restrictive device는 사용금기
* healing : 3-6 wks
1st & 2nd rib fracture
과거에는 “severe chest trauma"의 지표로 인식되었으나,
근래에는 vascular or neurologic injury 만 없으면 큰 문제가 아닌 것으로 취급
X-ray : C-spine AP film에서 더 잘 나타난다
다른 rib fracture와 동반되어 있으면 사망률 이 10배 정도 증가
Sternal fracture & dislocation
대개 anterior blunt chest traumark 원인으로 대부분 transverse fracture
sternal lateral view에서 진단
sternoclavicular dislocation은 흔하지는 않으나 있으면 매우 위험
posterior dislocation은 매우 드물고 위험하며
lateral view에서 진단이 어려우며 CT scan으로 진단 가능
* sternal fracture의 위험성
myocardial contusion
cardiac rupture
temponade or pulmonary injury
flail chest : fracture가 unstable 하기 때문
Flail chest
연속된 3개 이상의 골절이 각각 두군데 이상 골절 된 경우
chest wall의 자유로운 운동을 유발시키고 pulmonary contusion과 동반되기 때문에
가장 위험한 chest wall injury 중 하나
paradoxical movement of chest wall
: inward with inspiration and outward with expiration
the inward movement
: ventilation ↓
mediastinal shifting
venous return ↓
focal atelectasis 유발, tidal volume ↓, A-V shunting, cardiac output ↓
이 경우 동반되는 lung contusion이 respiratory insufficiency를 유발하는 가장 큰 원인
치료 : 손상된 부위를 아래로 눕혀서 이송
ABGA & chest X-ray check
intubation with mechanical ventilation
hemopneumothorax or tension pneumothorax의 치료를 우선으로 시행
환자가 의식이 있고 협조적인 경우 CPAP를 시행
* indications of intubation
shock
more than 3 associated injury
previous pulmonary disease
8 or more rib fractures
> 65 yrs
PaO2 < 60 mmHg
* observation 도중 inutbation을 해야하는 경우
respiration rate가 증가 할 때
restlessness & anxiety
dereasing tidal volume
falling alveolar PaO2
raising A-a O2 difference(> 15 mmHg)
2) Pulmonary Injuries
Subcutaneous emphysema
외상 후 국소적 흉벽의 피하기종은 외상성 기흉의 존재를 의미하며
supraclavicular or ant. neck의 피하기종은 흔히 pneumomediastinum의 존재를 의미
: like as esophageal tear
매우 드물게 tension pneumomediastinum을 유발하여 fatal
the underlying causes : pneumothorax
ruptured bronchus
ruptured esophagus
Pulmonary contusion
정의 : pulmonary laceration을 동반하지 않으면서
lung parechymal damage with edema or hemorrhage
pathophysiology
: endothelial injury of the alveolocapillary membrane
increase in tracheobronchial mucus production
atelectasis and ventilation-perfusion imbalance
AV shunting, hypoxemia
respiratory failure
C/M
: dyspnea, tachypnea, cyanosis, tachycardia, hypotension
chest wall bruising
hemoptysis -- over 50%
if flail chest present -- 거의 모두 contusion이 동반
X-ray : patchy, irregular alveolar infiltration
frank consolidation
수상 후 4-6 시간 후부터 change
cf) ARDS와 다른점 : 국소적으로 segment or lobe에 국한되고 48-72 시간 동안 지속
ARDS는 양측성, 미만성이며 진행이 늦어, 수상 후 24-72 시간후에 change
최근에는 CT가 초기병변을 감별하는데 아주 유용하다
ABGA : PaO2 level의 저하
A-a O2 difference의 widening
Tx 1) "internal pneumatic stabilization"
: volume-cycled respirator to provide continuous ventilation until wall stabilized
2) PaO2 : 60 mmHg 이상 유지, O2를 주는 경우에는 80 mmHg 이상 유지
3) control hypoxemia
PEEP
unilateral contusion : SILV(synchronous independent lung ventilation)
4) steroid : controversal
5) antibiotics : indicated when pneumonia develop
Pneumothorax
simple pneumothorax
3 category
1) 15% 이하
2) 15-60 %
3) 60% 이상
Sx & signs
shortness of breath & chest pain : most common
cyanosis, tachypnea,↓ or abscent of breathing sound, hyperresonance
X-ray : upright full inspiration film
안보이면 full expiration film recheck
CT scan은 매우 민감
* Ix for closed-tube thoracotomy
Traumatic etiology of the pneumothorax
Moderate to large pneumothorax
Respiratory Sx regardless the size of the pneumothorax
Increasing size of the pneumothorax after initial conservative therapy
Recurrance after removal of the initial chest tube
Pt requires ventilatory care
Pt requires general anesthesia
Associated hemothorax
Bilateral pneumothorax, regardless the size
Tension pneumothorax
* Cx of closed-tube thoracotomy
hemothorax formation
pulmonary edema
bronchopleural fistula
subcutaneous emphysema
infection
contralateral pneumothorax
traumatic pneumothorax는 일반적으로 chest tube를 넣는 것이 안전
그러나 simple pneumothorax는 observation 할수도 있다
tube insertion site : 4-5 th ICS, anterior or midaxillary line
Communicating Pneumothorax(Sucking Chest Wound)
communicating pneumothorax는 쉽게 ventilatory disturbance를 일으키므로
prehospital 3 site occlusive dressing 후 이송--> chest tube를 insertion 한다
Tension Pneumothorax
progressive accumulation of air under pressure within pleural cavity
with shift of mediastinum to the opposite hemithorax
& compression of the contralateral lung & great vessels
급속히 진행하여 hypoxia, acidosis, shock을 유발
cardinal signs
: hypotension, tachycardia, jugular vein distension, abscent heart sound
hypotension이면서도 CVP 상승을 나타내 cardiac temponade와 비슷
진단은 임상적으로 의심되면 즉각 needle thoracotomy를 시행하여 확진 후,
chest tube를 insertion 한다
특히 intubation with positive pressure ventilation하는 환자에서
incidence가 높아 항상 염두에 두어야 하며,
ventilation의 저항이 증가하고 hypotension, CVP 상승 등이 나타나면
즉각 의심하여 처치한다
Hemothorax
종종 pneumothorax와 동반
bleeding < 400 ml --> vital sign에 변화가 없으나
> 1000 ml --> restlessness, anxiety, pallor, tachycardia, hypotension 등을 나타낸다
simple chest PA 上 CP angle blunting--> 최소한 250 ml 이상 고여야 한다
치료 : circulating blood volume의 보충
airway control
chest tube insertion(36-40 Fr, 4-5th ICS, anterior axillary line)
* Ix of Thoracotomy
Initial thoracotomy tube drainage > 20 ml/kg of blood
Persistent bleeding : the rate > 7 ml/kg/hr
Increasing hemothorax seen on chest x-ray studies
Pt remains hypotensive despite adequate blood replacement,
& other site of blood loss have been ruled out
Pt decompensates after initial response to resuscitation
Tracheobronchial Injury
high mortality rate : 30% 이상
carina의 2.5 cm 이내에서 대개 발생
진단 : massive air leak
hemoptysis
subcutaneous and mediastinal emphysema
Hamman's sign(on heart ascultation)
fiberoptic bronchoscopy로 확진